Warteliste

Liebe Patient*innen, liebe Angehörige,

über dieses Formular können Sie sich selbst oder Ihr Kind auf unsere Warteliste setzen lassen.

Tragen Sie dafür bitte die Daten der anzumeldenden Person ein.

Teilen Sie uns alle möglichen Wochentage und Uhrzeiten mit – je größer Ihre zeitliche Flexibilität, desto schneller können wir einen Termin anbieten.

Wir bitten um Verständnis, dass wir keine Eingangsbestätigung versenden. Aufgrund der hohen Nachfrage ist dies organisatorisch leider nicht umsetzbar.
Sobald ein geeigneter Termin verfügbar ist, melden wir uns unaufgefordert bei Ihnen.

Art der Anmeldung

Angaben zur Patientin/zum Patienten

Hausbesuch *

Folgende Tage und Zeiten wären für eine Terminvergabe möglich:

Wochentag

zwischen

und

bis

und

und

und

und

und

Angaben zur personensorgeberechtigten Person

Anschrift wie oben aufgeführt *